Declaration sinistre

FICHE DE DÉCLARATION DE SINISTRE

Numéro de police (obligatoire)
Nom du conducteur (obligatoire)
Date de l'accident (obligatoire)
Nom et Prénoms de l'assuré
Email
Circonstances
Autres véhicules impliqués:
Véhicule 1

N° Immatriculation (obligatoire)


Propriétaire (obligatoire)
Véhicule 2

N° Immatriculation (obligatoire)


Propriétaire (obligatoire)
Conséquences:
Véhicule assuré
Blessés:OuiNom
Combien?
 
Décédés:OuiNom
Combien?
Véhicule adverse
Véhicule 1
Blessés:OuiNom
Combien?
 
Décédés:OuiNom
Combien?
Véhicule 2
Blessés:OuiNom
Combien?
 
Décédés:OuiNom
Combien?
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